Formularz zgłoszeniowy uczestnictwa
w projekcie „Śląska Młodzieżowa Orkiestra Dęta – odpowiedź na nowe wyzwania”
 
Imię i nazwisko uczestnika ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia…….…………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania uczestnika …….………………………………………………………………………………………..
Telefon oraz e-mail…………………………………………………………………………………………………………………

Doświadczenie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Motywacja do uczestnictwa w projekcie
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że:
1.	Mój stan zdrowia pozwala na uczestnictwo w warsztatach.
2.	Spełniam wymogi dotyczące wieku.
3.	Kształcę się /chcę się kształcić w zawodzie muzyka
      	
...................................	                                                    ...................................................
Data							Podpis rodzica/opiekuna prawnego
							w imieniu dziecka/ podpis uczestnika*

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH WŁASNYCH/DANYCH OSOBOWYCH MOJEGO DZIECKA**

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i danych osobowych mojego dziecka**zawartych w Formularzu przez Muzeum Górnictwa Węglowego w Zabrzu, ul. G. Agricoli 2, 41-800 Zabrze w celu związanym z realizacją projektu „Śląska Młodzieżowa Orkiestra Dęta – odpowiedź na nowe wyzwania”. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/ny o możliwości wycofania zgody 
w dowolnym momencie, co nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

...................................	                                                    ...................................................
Data							Podpis rodzica/opiekuna prawnego
							w imieniu dziecka

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE WIZERUNKU DZIECKA/MOJEGO WIZERUNKU*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku oraz imienia i nazwiska mojego dziecka/mojego wizerunku, przez Muzeum Górnictwa Węglowego w Zabrzu, ul. G. Agricoli 2, 41-800 Zabrze we wszelkich działaniach Muzeum związanych z informowaniem, reklamowaniem, promowaniem Projektu lub działalności Muzeum, w tym w szczególności w radiu i telewizji, internecie, we wszelkich materiałach wydanych drukiem, w zewnętrznej reklamie wieloformatowej, formie zdjęć plakatów, w formie insertów do wydawnictw, czasopism, gazet, wydań nośników audialnych lub audiowizualnych, przedstawień lub ich fragmentów, w tym wyświetleń, publicznego rozpowszechniania a także w działaniach promocyjnych lub reklamowych Projektu przez Muzeum. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/ny 
o możliwości wycofania zgody w dowolnym momencie, co nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 

...................................	                                                    ...................................................
Data							Podpis rodzica/opiekuna prawnego
							w imieniu dziecka/podpis uczestnika

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych zawarte są w rozdziale II Regulaminu uczestnictwa w Projekcie „Śląska Młodzieżowa Orkiestra Dęta – odpowiedź na nowe wyzwania”.

*niepotrzebne skreślić