Nazwisko , imię uczestnika                                                                                  Zabrze………………….. ………………………………………..
Adres
…………………………………………
Kontakt (telefon , email)
………………………………………….

Muzeum Górnictwa Węglowego w Zabrzu
ul. G. Agricoli 2
41-800 Zabrze

Deklaracja

W imieniu uczestnika/Ja niżej podpisana/y …………………………………………………………….. oświadczam*jako rodzic, opiekun prawny że syn/córka* będzie  uczestniczył/a w projekcie „Śląska Młodzieżowa Orkiestra Dęta – odpowiedź na nowe wyzwania”,  organizowanym w dniach 14 września – 13 października 2024 roku.
Oświadczam, iż zapoznałam/łem się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie.

…………………………………………..
podpis rodzica (opiekuna) w imieniu dziecka/uczestnika/ podpis uczestnika*

*niepotrzebne skreślić